2016년 프로그램 참가 신청서						접수번호
프로그램명	탈북가정청소년과 함께하는 Romantic Day!
참가신청자 명단
성 명	성별	생년월일	학교/학년/반/번호		연락처	VMS 아이디
문자알림서비스	예□ 아니요□			프로그램 및 활동안내 등 관련정보 제공
개인정보 수집 및 이용동의 1. 개인정보의 수집·이용목적 - 프로그램 신청 관리 및 신청 예약서비스 제공 2. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 - 성명, 생년월일, 학교, 학년/반/번호, 연락처, VMS 아이디 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 3년 4. 본 개인정보 수집 및 이용 동의에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 프로그램 신청이 제한됩니다. 5. 이메일 접수 시 보호자께서 정보이용 및 프로그램 참가에 동의한 것으로 간주합니다. ※ 개인정보 제공에 동의하시겠습니까? ( )동의합니다. ( )동의하지 않습니다.
위 본인은 2016년 남목청소년문화의집 ( 탈북가정청소년과 함께하는 Romantic Day!) 프로그램에 자발적으로 신청하며, 프로그램 운영 중 본인의 초상이 사진영상물에 기록될 경우 향후 남목청소년문화의집 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다. 2016년 월 일 신청자 : (서명) 보호자 : (서명) 남목청소년문화의집관장 귀하