2017년 제 13기 청소년운영위원회 지원서

사 진	성 명		연락처	부모님핸드폰)
				핸드폰)
	주민등록 번 호	봉사활동 확인서 발급, 보험 가입 등에 필요합니다.
				집전화)
				이메일)
	주 소			생 일		연 령	(만 세)
				성 별		혈액형
소속 (2017년기준)	소 속	학교명 : (전공 및 학년) : ( 반 , 번호 ) :
붙임	·자기소개서 및 활동계획서 1부 ·보호자동의서 1부
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 2018년도 청소년운영위원회 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 임기 만료 시까지 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 본인은 최대한의 능력을 발휘하여 남목청소년문화의집 청소년운영위원회 활동을 할 것을 동의하며 기관과 청소년의 개인 정보의 비밀을 지키고 활동 수칙을 준수하고, 청소년운영위원회로써의 책임과 의무를 다할 것을 약속합니다. 20 년 월 일 지원자 (서명) (문의 : Tel. 052-234-5850 http://www.nammok.or.kr 담당자: 정진아 청소년 지도사) 남 목 청 소 년 문 화 의 집 귀하

자기소개서 및 활동계획서

이 름
● 자기소개 및 지원 동기 (간단한 자기소개와 지원하게 된 동기를 적어주세요.)
● 2018년 청소년운영위원으로써의 활동계획 및 포부 (청소년운영위원으로 활동하면서 하고 싶은 활동이나 앞으로의 자신의 포부에 대해서 적어주세요)

보호자 동의서

인적사항	보호자 성명		청소년과의 관계
	연락처
학생의 특이사항 (장·단점)
청소년활동진흥법 제4조에 의거하여 청소년활동을 활성화하고 청소년의 참여를 보장하기 위하여 청소년으로 구성되는 청소년운영위원회를 각 청소년시설에서 운영하도록 명시되어있습니다. - 남목청소년문화의집 내 자치조직인 청소년운영위원회 “보짱”은 2005년 시작 으로 2018년 13기가 활동을 시작할 예정이며, 동구지역 내 청소년들을 대신 하여 다양한 참여활동, 모니터링 활동을 하게 됩니다. - 이에 따라 남목청소년문화의집 보짱 청소년운영위원으로 다양한 경험을 할 수 있도록 허락합니다. (청소년교류활동, 외부프로그램 등) - 위 학생이 제13기 보짱 청소년운영위원으로 참여·활동하는데 동의합니다. 20 년 월 일 보호자 (사인 또는 인)

개인정보 취급방침 동의서

남목청소년문화의집은 참가청소년 및 보호자의 개인정보를 중요시하며, 남목청소년문화의집 서비스를 이용함과 동시에 제공하신 모든 개인정보가 보호 받을 수 있도록 최선을 다하고 있습니다.

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참가자 모집 및 청소년현황 관리, 외부프로그램(예_지원사업, 캠프 등) 참가, 개인면담(및 상담)

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년     월     일

참가자 :           (인)

보호자 :           (인)

청소년운영위원회 “보짱”

제13기 청소년운영위원회 입회동의서

청소년활동진흥법 제4조에 의거하여 청소년 활동을 활성화하고 청소년의 참여를 보장하기 위하여 청소년으로 구성되는 청소년운영위원회를 각 청소년시설에서 운영하도록 명시되어 있습니다.

남목청소년문화의집 내 자치조직인 청소년운영위원회 “보짱”이 2005년에 시작하여 2018년 13기 활동을 시작할 예정이며, 동구지역 내 청소년들을 대신하여 다양한 참여활동, 모니터링 활동을 통해 성장하고자 남목청소년문화의집 청소년 운영위원회와 함께 소양교육과 문화기획교육, 교류활동을 시작하려고 합니다. 이를 위해 제 13기 청소년운영위원회 보짱에 귀 자녀가 참여할 수 있도록 부모님의 참가 동의를 부탁드립니다!

부모님 연락처 :

주  소 :

학생 성명 :	(인)

부모님 성명 :	(인)

남목청소년문화의집

* 자녀를 통해 부모님 참여 동의서를 보내시면 감사하겠습니다.

* 면접일자: 2월 24일 오후 2시 예정

* 문의 : 남목청소년문화의집 ☎052-234-5850/5838, 담당 : 정진아(청소년지도사)

청소년운영위원 보짱 13기 추천서
추천 청소년 성명			생년월일
소 속
추천 청소년 연락처	전화번호		이메일
추 천 인	소 속
	직 위		전화번호
	성 명		이메일
추천사유
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 2018년도 청소년운영위원회 지원자 및 추천인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2019 년 3월 31일한 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 학생을 남목청소년문화의집 청소년운영위원회 보짱 13기 위원으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천인 소 속 : 직 위 : 성 명 : (인) 남목청소년문화의집 관장 귀하

붙임1		청소년운영위원회 추천서